חברת הביטוח דחתה את תביעתם לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי?
חברת הביטוח הפסיקה פתאום את תגמולי הביטוח הסיעודי?
המוסד לביטוח לאומי דחה את תביעתם לקבלת קצבת סיעוד?
לא בטוחים שאתם או יקיריכם במצב סיעודי?
אתם צריכים עורך דין ביטוח סיעודי!
אני יכול לעזור!
ביטוח סיעודי הוא ביטוח חשוב ביותר, אשר לצערנו מרביתו ייאלצו לממש בשלב מסוים בחייהם.
מהי פוליסה סיעודית?
בתמצית, מדובר בפוליסת ביטוח המבטיחה תשלום תגמולי ביטוח חודשיים במצב שבו המבוטח ייקלע למצב סיעודי.
רבים אולי לא יודעים זאת אבל למעשה מרביתנו למעשה מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי באמצעות קופות החולים.
- חברי קופת חולים כללית – בחברת הביטוח הראל.
- חברי קופת החולים מכבי – בחברת הביטוח הפניקס (החל מ-1.1.19 כאשר לפני כן הביטוח נערך על ידי חברת הביטוח "כלל").
- חברי קופת חולים מאוחדת ולאומית – בחברת מנורה מבטחים.
מי הוא אדם סיעודי?
שתי אפשרויות:
האחת – "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. "תשישות נפש" היא פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
השנייה – כאשר מצב בריאותו ותפקודו של המבוטח ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בשלו הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (50% לפחות מהפעולה), של 3 פעולות לפחות מתוך פעולות אלה:
- לקום ולשכב – יכולת עצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכיסא הגלגלים או המיטה;
- להתלבש ולהתפשט – יכולת עצמאית של מבוטח ללבוש פריטי לבוש מכל סוג ופשיטתם לרבות חיבור או הרכבת חגורה רפואית או גפה מלאכותית;
- רחצה – יכולת עצמאית של מבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, לרבות כניסה לאמבטיה או למקלחת ויציאה מהן;
- אכילה ושתייה – יכולת עצמאית של המבוטח להזין את עצמו בכל דרך או אמצעי למעט אכילה באמצעות קשית, ולרבות שתייה באמצעות קשית, לאחר שהמזון הוכן בשבילו והוגש לו;
- שליטה בסוגרים – יכולת עצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן ; אי שליטה של אחת מפעולות אלה אשר משמעה, למשל שימוש קבוע בסטומה, בקטטר בשלפוחית השתן, בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי-שליטה על הסוגרים.
חברות הביטוח נלחמות חדשות לבקרים במבוטחים וטוענות טענות שונות – החל מהטענה "הסטנדרטית" לפיה המבוטח לא מצוי במצב סיעודי בהתאם להגדרה לעיל, וכלה בטענות שונות ומשונות כגון אי מסירת מידע רפואי מלא בעת הצטרפות לפוליסה.
חשוב לציין כי הפוליסה הקבוצתית של קופות החולים היא מוגבלת בכמה היבטים:
- סכום הביטוח החודשי שאותו יקבל המבוטח הוא מוגבל – למשל אם האדם הצטרף לביטוח עד לגיל 49, כאשר הוא יקבל סך של 5,500 ש"ח בחודש אם הוא יהיה מצוי בביתו, ו-10,000 ש"ח אם יהיה מצוי במוסד סיעודי.
- זכאות לתגמולי ביטוח לתקופה של 60 חודשים (5 שנים) בלבד.
למשרדי יש ניסיון רב בטיפול בתיקי ביטוח סיעוד ואני מצוי בקשר עם המומחים השונים (שלא מייצגים את חברות הביטוח!) וזאת כדי למצות את מקסימום הפוטנציאל מהתיק. צרו עמי קשר למידע נוסף ולבחינת תיקכם.
